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1.出口商：             代碼：  

領(lǐng)證人姓名：        電話：       

3.出口許可證號(hào)：

2.發(fā)貨人：

 代碼：

4.出口許可證有效截止日期：

                年   月   日

5.貿(mào)易方式：

8.進(jìn)口國(guó)（地區(qū)）：

6.合同號(hào)：

9.付款方式：

7.報(bào)關(guān)口岸：

10.運(yùn)輸方式

11.商品名稱：                                   商品編碼：

12.規(guī)格、等級(jí)

13.單位

14.數(shù)量

15.單價(jià)（幣別）

16.總值（幣別）

17.總值折美元

18.總  計(jì)

19.備  注

            申請(qǐng)單位蓋章

申領(lǐng)日期：

20.簽證機(jī)構(gòu)審批（初審）：

                經(jīng)辦人：

終審：